Tramadol Paracetamol AB 37,5/325mg Filmomh Tabl 20

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Waarschuwingen: - Bij volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder mag de maximale dagdosering van 8 tabletten Tramadol/Paracetamol AB niet worden overschreden. Om een onopzettelijke overdosering te vermijden moeten patiënten worden geadviseerd om de aanbevolen dosering niet te overschrijden en niet gelijktijdig nog andere geneesmiddelen in te nemen die paracetamol (met inbegrip van geneesmiddelen die zonder recept te verkrijgen zijn) of tramadol hydrochloride bevatten zonder advies van een arts. - Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) wordt Tramadol/Paracetamol AB niet aanbevolen. - Bij patiënten met een ernstige leverinsufficiëntie mag Tramadol/Paracetamol AB niet worden gebruikt (zie rubriek 4.3). Het risico op overdosering van paracetamol is groter bij patiënten met alcoholisch leverlijden zonder cirrose. Bij patiënten met een matige leverinsufficiëntie moet zorgvuldig worden overwogen om het toedieningsinterval te verlengen. - Tramadol/Paracetamol AB wordt niet aanbevolen bij ernstige ademhalingsinsufficiëntie. - Tramadol is niet geschikt als substitutietherapie bij opiaatverslaafde patiënten. Hoewel tramadol een opioïde agonist is, kan het de ontwenningsverschijnselen bij stopzetting van morfine niet onderdrukken. - Convulsies zijn gerapporteerd bij epilepsiegevoelige patiënten die werden behandeld met tramadol of andere geneesmiddelen innamen die de epilepsiedrempel verlagen, vooral selectieve serotonineheropnameremmers, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, centraal werkende pijnstillers of lokale anesthetica. Epilepsiepatiënten die onder controle zijn met een behandeling, of patiënten die vatbaar zijn voor epilepsieaanvallen, mogen alleen met Tramadol/Paracetamol AB worden behandeld als er dwingende redenen zijn. Convulsies zijn gerapporteerd bij patiënten die tramadol in de aanbevolen dosering kregen. Het risico kan toenemen als de dosering van tramadol hoger is dan de aanbevolen maximumdosering. - Gelijktijdig gebruik van opioïd agonisten-antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt niet aanbevolen (zie rubriek 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie). Risico's van gelijktijdig gebruik van sedativa zoals benzodiazepinen of verwante geneesmiddelen: Gelijktijdig gebruik van Tramadol/Paracetamol AB en sedatieve geneesmiddelen zoals benzodiazepinen of verwante geneesmiddelen kunnen leiden tot sedatie, respiratoire depressie, coma en overlijden. Vanwege deze risico's moet gelijktijdig gebruik van deze sedatieve geneesmiddelen worden gereserveerd voor patiënten voor wie geen alternatieve behandelingsopties mogelijk zijn. Als er een beslissing wordt genomen om Tramadol/Paracetamol AB gelijktijdig met sedatieve geneesmiddelen voor te schrijven, moet de laagste werkzame dosis worden gebruikt en de behandelingsduur zo kort mogelijk zijn. De patiënten moeten nauwlettend gevolgd worden voor tekenen en symptomen van ademhalingsdepressie en sedatie. In dit opzicht wordt sterk aanbevolen om patiënten en hun zorgverleners op de hoogte te brengen van deze symptomen (zie rubriek 4.5).

Tolerantie en stoornis in het gebruik van opioïden (misbruik en afhankelijkheid) Bij herhaalde toediening van opioïden zoals Tramadol/Paracetamol AB kunnen tolerantie, fysieke en psychologische afhankelijkheid en opioïdengebruiksstoornis (opioid use disorder, OUD) ontstaan. Herhaaldelijk gebruik van Tramadol/Paracetamol AB kan leiden tot OUD. Een hogere dosis en een langere duur van de behandeling met opioïden kunnen het risico op het ontstaan van OUD vergroten. Misbruik of opzettelijk misbruik van Tramadol/Paracetamol AB kan leiden tot een overdosis en/of de dood. Het risico op het ontstaan van OUD is verhoogd bij patiënten met een persoonlijke of familiale voorgeschiedenis (bij de ouders of broers en zussen) van middelenmisbruikstoornissen (waaronder alcoholgebruiksstoornissen), bij huidige tabaksgebruikers of bij patiënten met een persoonlijke voorgeschiedenis van andere psychische stoornissen (bijv. ernstige depressie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen). Voordat de behandeling met Tramadol/Paracetamol AB wordt gestart en tijdens de behandeling moeten de behandeldoelen en een stopzettingsplan met de patiënt worden overeengekomen (zie rubriek 4.2). Vóór en tijdens de behandeling moet de patiënt ook worden geïnformeerd over de risico's en tekenen van OUD. Patiënten moeten worden geadviseerd om contact op te nemen met hun arts indien deze tekenen zich voordoen. Patiënten zullen moeten worden gecontroleerd op tekenen van drugszoekend gedrag (bijvoorbeeld te vroege verzoeken om een herhaalrecept). Dit omvat de beoordeling van gelijktijdig gebruikte opioïden en psychoactieve geneesmiddelen (zoals benzodiazepines). Voor patiënten met tekenen en symptomen van OUD moet overleg met een verslavingsspecialist worden overwogen. Voorzorgen voor gebruik De klinische noodzaak van analgetica moet regelmatig worden herzien (zie rubriek 4.2). Tramadol/Paracetamol AB moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met craniaal trauma, bij patiënten die vatbaar zijn voor convulsieve stoornissen, aandoeningen van de galwegen, in een shocktoestand, in een veranderde bewustzijnsstaat om onbekende redenen, met problemen die van invloed zijn op het ademhalingscentrum of de ademhalingswegen. ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Wanneer een patiënt niet meer met tramadol hoeft te worden behandeld, is het raadzaam de dosis geleidelijk af te bouwen om onthoudingsverschijnselen te voorkomen. Bij sommige patiënten kan een overdosering van paracetamol levertoxiciteit veroorzaken. Symptomen van ontwenningsreacties, zoals bij stopzetting van opiaten, kunnen zelfs bij therapeutische dosering en bij een korte termijn behandeling optreden. (zie rubriek 4.8). Als de behandeling niet meer nodig is, dan moet de dosis geleidelijk worden verminderd om het optreden van ontwenningsverschijnselen te voorkomen, dit is zeker het geval bij een langdurige behandeling. Zelden zijn gevallen van afhankelijkheid en misbruik gerapporteerd (zie rubriek 4.8). In één studie verhoogde het gebruik van tramadol met enfluraan en stikstofoxide tijdens algemene anesthesie de intra-operatieve herinnering. In afwachting van verdere informatie moet het gebruik van tramadol tijdens een lichte anesthesie worden vermeden. CYP2D6-metabolisme Tramadol wordt gemetaboliseerd door het leverenzym CYP2D6. Als een patiënt een tekort aan dit enzym heeft of dit enzym helemaal niet heeft, wordt mogelijk geen toereikend analgetisch effect bereikt. Schattingen wijzen erop dat dit tekort mogelijk optreedt bij maximaal 7% van de Kaukasische populatie. Als de patiënt echter een ultrasnelle metaboliseerder is, bestaat er een risico op het ontstaan van opioïde toxiciteit, zelfs bij vaak voorgeschreven doses.

Algemene symptomen van opioïde toxiciteit zijn onder andere verwardheid, slaperigheid, oppervlakkige ademhaling, vernauwde pupillen, misselijkheid, braken, obstipatie en gebrek aan eetlust. In ernstige gevallen kunnen symptomen optreden van circulatie- en ademhalingsdepressie, die levensbedreigend en zeer zelden fataal kunnen zijn. Schattingen van prevalentie van ultrasnelle metaboliseerders in verschillende populaties worden hieronder samengevat: Populatie Prevalentiepercentage Afrikaans/Ethiopisch 29% Afrikaans-Amerikaans 3,4% tot 6,5% Aziatisch 1,2% tot 2% Kaukasisch 3,6% tot 6,5% Grieks 6,0% Hongaars 1,9% Noord-Europees 1% tot 2% Postoperatief gebruik bij kinderen Er wordt in de gepubliceerde literatuur gemeld dat tramadol, wanneer postoperatief toegediend bij kinderen na tonsillectomie en/of adenoïdectomie voor obstructieve slaapapneu, tot zeldzame maar levensbedreigende bijwerkingen leidde. Uiterste voorzichtigheid is geboden wanneer tramadol aan kinderen wordt toegediend voor postoperatieve pijnbestrijding en er dient nauwlettend te worden gecontroleerd op symptomen van opioïde toxiciteit waaronder ademhalingsdepressie. Kinderen met een verstoorde ademhalingsfunctie Tramadol wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen van wie de ademhalingsfunctie mogelijk verminderd is, waaronder kinderen met neuromusculaire aandoeningen, ernstige cardiale of respiratoire aandoeningen, infecties van de bovenste luchtwegen of de longen, multipel trauma of uitgebreide chirurgische procedures. Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, waaronder centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Het gebruik van opioïden verhoogt het risico op CSA op dosisafhankelijke wijze. Overweeg bij patiënten met CSA om de totale opioïdendosering te verlagen. Bijnierinsufficiëntie Opioïde analgetica kunnen soms omkeerbare bijnierinsufficiëntie veroorzaken die monitoring en glucocorticoïdvervangingstherapie vereisen. Symptomen van acute of chronische bijnierinsufficiëntie kunnen onder meer zijn: ernstige buikpijn, misselijkheid en braken, lage bloeddruk, extreme vermoeidheid, verminderde eetlust en gewichtsverlies. Serotoninesyndroom Serotoninesyndroom, een potentieel levensbedreigende aandoening, werd gemeld bij patiënten die tramadol alleen of in combinatie met andere serotonerge middelen toegediend kregen (zie rubriek 4.5, 4.8 en 4.9). Als een gelijktijdige behandeling met andere serotonerge middelen klinisch gerechtvaardigd is, wordt geadviseerd de patiënt nauwlettend in de gaten te houden, met name bij aanvang van de behandeling en bij dosisescalaties. Mogelijke symptomen van serotoninesyndroom zijn veranderingen in de psychische toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire afwijkingen en/of gastro-intestinale symptomen.

Bij vermoeden van serotoninesyndroom moet dosisverlaging of stopzetting van de behandeling worden overwogen, afhankelijk van de ernst van de symptomen. Stopzetting van de toediening van de serotonerge geneesmiddelen leidt doorgaans tot een snelle verbetering. Er zijn gevallen gemeld van metabole acidose met verhoogde anion gap (HAGMA) als gevolg van pyroglutamine acidose bij patiënten met een ernstige ziekte zoals ernstige nierinsufficiëntie en sepsis of bij patiënten met ondervoeding of andere bronnen van glutathiondeficiëntie (bijv. chronisch alcoholisme) die gedurende langere tijd met paracetamol werden behandeld in therapeutische dosering of met een combinatie van paracetamol en flucloxacilline. Indien HAGMA als gevolg van pyroglutamine acidose wordt vermoed, wordt onmiddellijke stopzetting van het gebruik van paracetamol en nauwgezette controle aanbevolen. Meting van 5-oxoproline in de urine kan nuttig zijn om pyroglutamine acidose vast te stellen als onderliggende oorzaak van HAGMA bij patiënten met meerdere risicofactoren. Hulpstoffen: Natrium Dit middel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per tablet, dat wil zeggen dat het in wezen 'natriumvrij' is.

Tramadol/Paracetamol AB is een combinatiepreparaat met 2 pijnstillers, tramadol en paracetamol , die samen werken om uw pijn te verlichten.

Tramadol/Paracetamol AB wordt gebruikt bij de behandeling van matige tot ernstige pijn wanneer uw arts aanbeveelt dat een combinatie van tramadol en paracetamol nodig is.

Tramadol/Paracetamol AB mag alleen genomen worden door volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar.

• De werkzame stoffen in dit middel zijn tramadol hydrochloride en paracetamol. Elke filmomhulde tablet bevat 37,5 mg tramadol hydrochloride en 325 mg paracetamol.

• De andere stoffen in dit middel zijn

Tabletkern: maïszetmeel, cellulosepoeder, natriumzetmeelglycolaat (Type A), gepregelatiniseerd zetmeel, magnesiumstearaat

Filmomhulling: hypromellose, titaandioxide (E171), macrogol 400, geel ijzeroxide (E172), polysorbaat 80

Tramadol/Paracetamol AB kan het risico op bijwerkingen verhogen als u ook de volgende geneesmiddelen inneemt:

 als u bepaalde antidepressiva gebruikt; Tramadol/Paracetamol AB kan interactie met deze geneesmiddelen vertonen en u kunt last krijgen van serotoninesyndroom (zie rubriek 4 'Mogelijke bijwerkingen').

 kalmeringsmiddelen, slaappillen, andere pijnstillers zoals morfine en codeïne (ook gebruikt als hoestmiddel), baclofen (een spierontspanner), geneesmiddelen om de bloeddruk te verlagen, antidepressiva of geneesmiddelen om allergieën te behandelen. Verwittig uw arts als u zich slaperig of zwak voelt.

 antidepressiva, anesthetica, neuroleptica (geneesmiddelen die uw gemoedstoestand beïnvloeden), of bupropion (om te helpen stoppen met roken). Het risico op een toeval kan toenemen. Uw arts zal u vertellen of Tramadol/Paracetamol AB geschikt is voor u.

 warfarine of fenprocoumon (bloedverdunners). De doeltreffendheid van deze geneesmiddelen kan veranderd zijn en er kunnen bloedingen optreden. Elke langere of onverwachte bloeding moet onmiddellijk gemeld worden aan uw arts.

 Gabapentine of pregabaline voor de behandeling van epilepsie of pijn als gevolg van zenuwproblemen (neuropathische pijn).

Zoals elk geneesmiddel kan ook dit geneesmiddel bijwerkingen hebben. Niet iedereen krijgt daarmee te maken.

Zeer vaak: kan meer dan 1 op 10 mensen treffen

• misselijkheid

• duizeligheid, slaperigheid.

Vaak: kan tot 1 op 10 mensen treffen

• braken, spijsverteringsstoornissen (verstopping, winderigheid, diarree), maagpijn, droge mond

• jeuk, zweten (hyperhidrose)

• hoofdpijn, beven

• verwardheid, slaapstoornissen, stemmingsveranderingen (angst, zenuwachtigheid, extreem gevoel van vreugde).

Soms: kan tot 1 op 100 mensen treffen

• toegenomen pols of bloeddruk, hartslag of hartritmestoornissen

• stoornissen of pijn bij het plassen

• huidreacties (bijv. huiduitslag, netelroos)

• tintelingen, een doof gevoel of een gevoel van spelden en naalden in de ledematen, oorsuizen, onwillekeurige spiertrekkingen

• depressie, nachtmerries, hallucinaties (horen, zien of voelen van dingen die er niet echt zijn), geheugenverlies

• moeilijkheden bij het slikken, bloed in de ontlasting

• rillingen, opvliegers, pijn op de borst

• moeite met ademhalen.

Zelden: kan tot 1 op 1.000 mensen treffen

• stuipen, moeilijkheden om gecoördineerde bewegingen uit te voeren

• geneesmiddelafhankelijkheid

• wazig zicht

• voorbijgaand bewustzijnsverlies (syncope)

• vernauwing van de pupil (miosis)

• spraakstoornissen

• extreme verwijding van de pupillen (mydriasis)

Niet bekend: kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald

• daling van bloedsuikerspiegel

• hik

• Serotoninesyndroom, dat zich kan manifesteren in de vorm van veranderingen van de gemoedstoestand (bijvoorbeeld agitatie, hallucinaties, coma) en andere effecten, zoals koorts, versnelde hartslag, instabiele bloeddruk, onwillekeurig trillende spieren, spierstijfheid, gebrek aan coördinatie en/of symptomen van het maagdarmstelsel (bijvoorbeeld misselijkheid, braken, diarree) (zie rubriek 2 'Wanneer mag u dit middel niet gebruiken of moet u er extra voorzichtig mee zijn?').

De volgende erkende bijwerkingen zijn gemeld door mensen die geneesmiddelen gebruikten die enkel tramadol of paracetamol bevatten. Als u toch een van deze bijwerkingen ervaart terwijl u Tramadol/Paracetamol AB inneemt, contacteer dan uw arts:

• zich zwak voelen bij het rechtop staan vanuit een liggende of zittende houding, langzame hartslag, flauwvallen, veranderingen in eetlust, spierzwakte, tragere of zwakkere ademhaling, stemmingsveranderingen, veranderingen in activiteit, veranderingen in perceptie, verslechtering van bestaand astma

• in enkele uitzonderlijke gevallen kan huiduitslag, die duidt op een allergische reactie, zich ontwikkelen met een plotselinge zwelling van het gezicht en de nek, ademhalingsproblemen of een daling van de bloeddruk en flauwvallen. Als dit bij u het geval is, stop de behandeling en ga onmiddellijk naar uw arts. U mag het geneesmiddel niet meer nemen.

In zeldzame gevallen, kan het gebruik van een geneesmiddel van het tramadol type u afhankelijk maken, zodat het moeilijk is om het gebruik te stoppen.

In zeldzame gevallen, kunnen mensen die tramadol voor enige tijd gebruiken zich onwel voelen als ze de behandeling abrupt afbreken. Ze kunnen zich opgewonden voelen, angstig, nerveus of beverig. Ze kunnen hyperactief zijn, slaapproblemen hebben en maag- of darmstoornissen. Heel weinig mensen kunnen ook paniekaanvallen hebben, hallucinaties, ongewone waarnemingen zoals jeuk, tintelingen en gevoelloosheid, en geruis in de oren (tinnitus). Contacteer uw arts als één van deze klachten bij u optreden na het stoppen van Tramadol/Paracetamol AB. In uitzonderlijke gevallen kunnen bloedtesten bepaalde abnormaliteiten zoals een lage waarde in bloedplaatjes aantonen, wat kan leiden tot neusbloedingen of bloedend tandvlees.

Wanneer mag u dit middel niet gebruiken?

 U bent allergisch voor tramadol hydrochloride, paracetamol of één van de andere stoffen in dit geneesmiddel. Deze stoffen kunt u vinden in rubriek 6 van deze bijsluiter

 bij acute vergiftiging door alcohol, slaapmiddelen, pijnstillers of andere psychotrope geneesmiddelen (geneesmiddelen die de stemming en emoties beïnvloeden)

 als u ook MAO-remmers inneemt (bepaalde geneesmiddelen gebruikt voor depressie of de ziekte van Parkinson), of als u deze genomen heeft in de laatste 14 dagen voor de behandeling met Tramadol/Paracetamol AB

 als u een ernstige leverziekte heeft

 als u epilepsie heeft en de ziekte niet goed onder controle is met uw huidige geneesmiddel

Zwangerschap Aangezien Tramadol/Paracetamol AB een vaste combinatie van werkzame stoffen is die tramadol omvat, dient het tijdens de zwangerschap niet te worden gebruikt. - Gegevens over paracetamol: Een grote hoeveelheid gegevens over het gebruik bij zwangere vrouwen geeft geen aanwijzingen van misvormingen noch van foeto-/neonatale toxiciteit. Epidemiologische studies over de neurologische ontwikkelingsstoornissen bij kinderen die in de baarmoeder aan paracetamol waren blootgesteld, laten geen eenduidig resultaat zien. Paracetamol kan tijdens de zwangerschap worden ingenomen, als het klinisch noodzakelijk is, maar het middel dient zo kort mogelijk in de laagste effectieve dosis en in de geringst mogelijke frequentie te worden gebruikt. - Gegevens over tramadol: Tramadol mag tijdens de zwangerschap niet worden gebruikt aangezien er onvoldoende gegevens zijn om de veiligheid van tramadol bij zwangere vrouwen te evalueren. Toediening van tramadol voor of tijdens de bevalling heeft geen invloed op de contractiliteit van de baarmoeder. Bij pasgeborenen kan het veranderingen van de ademhalingsfrequentie veroorzaken, die gewoonlijk niet klinisch relevant zijn. Een langdurige behandeling tijdens de zwangerschap kan leiden tot ontwenningssymptomen bij de pasgeborene na de geboorte als gevolg van gewenning. Borstvoeding Aangezien Tramadol/ Paracetamol AB een vaste combinatie van werkzame stoffen is die tramadol omvat, dient het niet te worden gebruikt tijdens de periode van borstvoeding. - Gegevens over paracetamol: Paracetamol wordt in de moedermelk uitgescheiden, maar niet in klinisch significante hoeveelheden. Volgens de beschikbare gepubliceerde gegevens is borstvoeding niet gecontra�indiceerd bij vrouwen die geneesmiddelen innemen die alleen paracetamol bevatten. - Gegevens over tramadol: Ongeveer 0,1% van de dosis tramadol die de moeder inneemt, wordt uitgescheiden in de moedermelk. Een orale dosis tot 400 mg ingenomen door de moeder komt in de periode direct na de bevalling overeen met een gemiddelde hoeveelheid tramadol ingenomen door de met moedermelk gevoede baby van 3% van de voor het gewicht van de moeder gecorrigeerde dosis. Om deze reden mag tramadol niet worden gebruikt tijdens de periode van borstvoeding of moet de borstvoeding worden stopgezet tijdens behandeling met tramadol. Stopzetting van de borstvoeding is doorgaans niet noodzakelijk na één dosis tramadol. Vruchtbaarheid Post marketing bewaking suggereert geen effect van tramadol op de vruchtbaarheid. Dierstudies toonden geen effect van tramadol op de vruchtbaarheid. Er werden geen studies uitgevoerd met de combinatie van tramadol en paracetamol.

Dosering Volwassenen en adolescenten (12 jaar en ouder) Het gebruik van Tramadol/Paracetamol AB moet beperkt worden tot patiënten met matige tot ernstige pijn waarvan verondersteld wordt dat de behandeling de combinatie van tramadol en paracetamol vereist. De dosis moet individueel worden aangepast aan de intensiteit van de pijn en de respons van de patiënt. Het wordt aanbevolen de behandeling te starten met een dosis van twee Tramadol/ Paracetamol AB tabletten. Bijkomende dosissen kunnen, zo nodig, worden ingenomen maar het totale aantal tabletten per dag mag niet meer dan 8 bedragen (equivalent van 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). Het interval tussen twee innamen mag niet minder dan 6 uur bedragen. Tramadol/Paracetamol AB mag in geen geval langer toegediend worden dan strikt noodzakelijk (zie ook rubriek 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik). Als herhaaldelijk gebruik of een langdurige behandeling met Tramadol/Paracetamol AB vereist is als gevolg van de aard en de ernst van de ziekte, dan moet regelmatig zorgvuldig worden nagegaan (zo mogelijk door de behandeling te onderbreken) of een verdere behandeling noodzakelijk is. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van Tramadol/Paracetamol AB bij kinderen tot 12 jaar is niet vastgesteld. De behandeling wordt daarom niet aanbevolen bij deze populatie. Oudere patiënten De gebruikelijke doseringen kunnen worden gebruikt, hoewel opgemerkt moet worden dat bij vrijwilligers ouder dan 75 jaar de eliminatiehalfwaardetijd van tramadol was verhoogd met 17% na orale toediening. Bij patiënten ouder dan 75 jaar, wordt aanbevolen dat het minimale interval tussen de doses niet minder dan 6 uur mag zijn vanwege de aanwezigheid van tramadol. Nierinsufficiëntie Vanwege de aanwezigheid van tramadol is het gebruik van Tramadol/Paracetamol AB niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring <10 ml / min). In gevallen van matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring tussen 10 en 30 ml / min), moet de dosering worden verhoogd tot 12-uur intervallen. Omdat tramadol slechts heel langzaam wordt verwijderd door hemodialyse of door hemofiltratie, is toediening na dialyse om analgesie te handhaven meestal niet vereist. Leverinsufficiëntie Bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie mag Tramadol/Paracetamol AB niet worden gebruikt (zie rubriek 4.3). Bij matige leverinsufficiëntie moet verlenging van het doseringsinterval zorgvuldig worden overwogen (zie rubriek 4.4). Wijze van toediening Oraal gebruik. De tabletten moeten in hun geheel worden ingeslikt met een voldoende hoeveelheid vloeistof. Ze mogen niet worden gebroken of gekauwd. Behandeldoelen en stopzetting Voordat de behandeling met Tramadol/Paracetamol AB wordt gestart, moet samen met de patiënt een behandelstrategie worden overeengekomen, met inbegrip van de duur van de behandeling en de behandeldoelen, en een plan voor het einde van de behandeling, in overeenstemming met de richtlijnen voor pijnmanagement. Tijdens de behandeling moet er regelmatig contact zijn tussen de arts en de patiënt om de noodzaak van voortzetting van de behandeling te beoordelen, stopzetting te overwegen en indien nodig de dosering aan te passen. Wanneer een patiënt geen behandeling met tramadol meer nodig heeft, kan het raadzaam zijn de dosis geleidelijk af te bouwen om ontwenningsverschijnselen te voorkomen. Bij gebrek aan adequate pijnbeheersing moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van hyperalgesie, tolerantie en progressie van de onderliggende ziekte (zie rubriek 4.4).