Targinact Comp Prol 5/2,5mg Comp 30

4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van deze tabletten aan patiënten met: - Ernstig verminderde ademhalingsfunctie - Slaapapneu - Gelijktijdige toediening van middelen die het CZS onderdrukken (zie hieronder en rubriek 4.5) - Mono-amino-oxidaseremmers (MAO-remmers, zie hieronder en rubriek 4.5) - Tolerantie, fysieke afhankelijkheid en ontwenning (zie hieronder) - Psychische afhankelijkheid [verslaving], misbruikprofiel en geschiedenis van middelen�en / of alcoholmisbruik (zie hieronder) - Ouderen of minder validen - Hoofdletsel, intracraniële laesies of verhoogde intracraniële druk, verminderd bewustzijn met onbekende oorzaak - Epileptische stoornis of aanleg voor convulsies - Hypotensie - Hypertensie - Pancreatitis - Milde leverfunctiestoornis - Nierfunctiestoornis - Opioïde-geïnduceerde paralytische ileus - Obstructieve en inflammatoire darmziekten - Myxoedeem - Hypothyreoïdie - De ziekte van Addison (bijnierschorsinsufficiëntie) - Prostaathypertrofie - Toxische psychose - Alcoholisme - Delirium tremens - Galstenen - Reeds bestaande cardiovasculaire aandoeningen Ademhalingsdepressie Het voornaamste risico van overmatig gebruik van opioïden is ademhalingsdepressie. Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, waaronder centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Het gebruik van opioïden verhoogt het risico op CSA op een dosisafhankelijke manier. Overweeg bij patiënten met CSA om de totale dosering opioïden te verlagen. Risico bij gelijktijdig gebruik van sedativa zoals benzodiazepinen of verwante geneesmiddelen: Gelijktijdig gebruik van opioïden, waaronder oxycodonhydrochloride en sedativa zoals benzodiazepinen of verwante geneesmiddelen, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Vanwege deze risico's moet het gelijktijdig voorschrijven met deze sedativa voorbehouden blijven voor patiënten voor wie geen andere behandelingsopties mogelijk zijn. Als wordt besloten om Targinact gelijktijdig voor te schrijven met sedativa, moet de laagst mogelijke dosis worden gebruikt en moet de duur van de behandeling zo kort mogelijk zijn. De patiënten moeten zorgvuldig worden opgevolgd voor tekenen en symptomen van ademhalingsdepressie en sedatie. In dit verband wordt sterk aanbevolen om de patiënten en hun zorgverleners te informeren waakzaam te zijn voor deze symptomen (zie rubriek 4.5). MAO-remmers Targinact dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij gelijktijdige toediening van MAO�remmers of korter dan 2 weken na staken van het gebruik van MAO-remmers. Voorzichtigheid is geboden wanneer patiënten met rustelozebenensyndroom en met bijkomend slaapapneusyndroom worden behandeld met deze tabletten vanwege het bijkomende risico van ademhalingsdepressie. Er zijn geen gegevens over het risico omdat in de klinische studie patiënten met slaapapneusyndroom werden uitgesloten. Deze tabletten moeten ook met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met milde lever- of nierfunctiestoornissen. Grondige medische begeleiding is met name nodig bij patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen. Diarree dient te worden beschouwd als een mogelijk effect van naloxon. Opiaatgebruiksstoornis (misbruik en afhankelijkheid) Tolerantie en lichamelijke en/of psychologische afhankelijkheid kunnen optreden bij herhaalde toediening van opioïden zoals oxycodon. Herhaald gebruik van Targinact kan leiden tot opiaatgebruiksstoornis (OUD, Opioid Use Disorder). Een hogere dosis en langere duur van de behandeling met opioïden kan het risico op de ontwikkeling van OUD verhogen. Misbruik of opzettelijk gebruik van Targinact kan leiden tot een overdosis en/of overlijden. Het risico op het ontwikkelen van OUD is verhoogd bij patiënten met een persoonlijke of familiegeschiedenis (ouders of broers en zussen) van middelengebruiksstoornis (waaronder alcoholgebruiksstoornis), bij huidige tabaksgebruikers of bij patiënten met een persoonlijke geschiedenis van andere geestelijke gezondheidsstoornissen (bijv. depressie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen). Voordat de behandeling met Targinact wordt gestart en tijdens de behandeling, dienen de behandeldoelen en een stopzettingsplan te worden overeengekomen met de patiënt (zie rubriek 4.2). Voor en tijdens de behandeling dient de patiënt tevens te worden geïnformeerd over de risico's en tekenen van OUD. Patiënten moeten worden geadviseerd om contact met hun arts op te nemen als deze tekenen optreden. Patiënten dienen gecontroleerd te worden op tekenen van drugszoekend gedrag (bijv. te vroege verzoeken om bijvullingen). Dit omvat de beoordeling van gelijktijdige opioïden en psychoactieve middelen (zoals benzodiazepinen). Voor patiënten met tekenen en symptomen van OUD dient overleg met een verslavingsdeskundige te worden overwogen. Stopzetting van de behandeling en ontwenningsverschijnselen Herhaald gebruik van Targinact kan leiden tot lichamelijke afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen kunnen optreden bij abrupte beëindiging van de behandeling. Als behandeling niet langer nodig is, wordt aangeraden de dagelijkse dosis stapsgewijs te verlagen om het optreden van ontwenningsverschijnselen te voorkomen (zie rubriek 4.2). Targinact is niet geschikt voor de behandeling van ontwenningsverschijnselen. Er is beperkte klinische ervaring met Targinact bij de langdurige behandeling van RBS gedurende meer dan 1 jaar (zie rubriek 4.2). Om het mechanisme van verlengde afgifte van de tabletten met verlengde afgifte niet te beschadigen, moeten deze tabletten in hun geheel worden ingenomen, mogen zij niet gebroken of vermalen worden en mag er niet op worden gekauwd. Het breken, erop kauwen of vermalen van tabletten met verlengde afgifte voor orale inname leidt tot een versnelde

• Ernstige pijn die alleen met opioïde analgetica adequaat behandeld kan worden

Gelijktijdig gebruik van opioïden met sedativa zoals benzodiazepinen of verwante geneesmiddelen verhoogt het risico op sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden door versterking van het CZS-onderdrukkend effect. De dosis en duur van gelijktijdig gebruik moet worden beperkt (zie rubriek 4.4). Geneesmiddelen die het CZS onderdrukken omvatten, maar zijn niet beperkt tot: andere opioïden, gabapentinoiden zoals pregabaline, anxiolytica, hypnotica en sedativa (waaronder benzodiazepinen), antidepressiva, antipsychotica, antihistaminica en anti-emetica. Gelijktijdige toediening van oxycodon met anticholinergica of geneesmiddelen met anticholinerge werking (bijv. tricyclische antidepressiva, antihistaminica, antipsychotica, spierverslappers, geneesmiddelen tegen Parkinson) kan leiden tot verhoogde anticholinerge bijwerkingen. Targinact dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij gelijktijdige toediening van MAO-remmers of korter dan 2 weken na staken van het gebruik van MAO-remmers. Gelijktijdige toediening van oxycodon en serotonerge middelen zoals een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) of een serotonine-norepinefrineheropnameremmer (SNRI) kan serotoninetoxiciteit veroorzaken. De symptomen van serotoninetoxiciteit kunnen onder andere een verandering van mentale toestand (bijv. agitatie, hallucinaties, coma), autonome instabiliteit (bijv. tachycardie, labiele bloeddruk, hyperthermie), neuromusculaire afwijkingen (bijv. hyperreflexie, incoördinatie, stijfheid) en/of gastro-intestinale symptomen (bijv. misselijkheid, braken, diarree) zijn. Oxycodon moet met voorzichtigheid worden gebruikt en het is mogelijk dat de dosering moet worden verlaagd bij patiënten die deze geneesmiddelen gebruiken. Alcohol kan de farmacodynamische effecten van Targinact versterken; gelijktijdig gebruik moet worden vermeden. Klinisch relevante veranderingen in de 'International Normalized Ratio' (INR of Quick-waarde) in beide richtingen zijn waargenomen bij patiënten die tegelijkertijd met oxycodon en coumarinederivaten werden behandeld. Oxycodon wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP3A4 en deels door CYP2D6 (zie rubriek 5.2). Gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen of voedingssupplementen kan het metabolisme remmen of induceren. De dosering Targinact dient mogelijk te worden aangepast. CYP3A4-remmers, zoals macrolide antibiotica (bijv. claritromycine, erytromycine, telitromycine), schimmeldodende middelen van het azool-type (bijv. ketoconazol, voriconazol, itraconazol, posaconazol), proteaseremmers (bijv. ritonavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir), cimetidine en grapefruitsap kunnen de klaring van oxycodon verminderen, wat kan leiden tot verhoogde oxycodon-plasmaconcentraties. Een verlaging van de dosering van deze tabletten en aansluitend een hertitratie kunnen noodzakelijk zijn. CYP3A4-induceerders, zoals rifampicine, carbamazepine, fenytoïne en sint-janskruid, kunnen het metabolisme van oxycodon induceren en de klaring van het geneesmiddel doen toenemen, wat resulteert in een vermindering van de oxycodon-plasmaconcentraties. Voorzichtigheid is geboden en verdere titratie kan noodzakelijk zijn om adequate symptoomcontrole te bereiken. Theoretisch kunnen CYP2D6-remmers, zoals paroxetine, fluoxetine en kinidine, de klaring van oxycodon verminderen, wat kan leiden tot verhoogde oxycodon-plasmaconcentraties. Gelijktijdige toediening van CYP2D6-remmers had geen significant effect op de eliminatie van oxycodon en had ook geen invloed op de farmacodynamische effecten van oxycodon. Studies naar het in vitro metabolisme tonen aan dat er geen klinisch relevante interacties te verwachten zijn tussen oxycodon en naloxon. Het is onwaarschijnlijk dat er klinisch relevante interacties optreden tussen paracetamol, acetylsalicylzuur of naltrexon en de combinatie van oxycodon en naloxon bij therapeutische concentraties.

MAO-remmers Targinact dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij gelijktijdige toediening van MAO-remmers of korter dan 2 weken na staken van het gebruik van MAO-remmers.

Voorzichtigheid is geboden wanneer patiënten met rustelozebenensyndroom en met bijkomend slaapapneusyndroom worden behandeld met deze tabletten vanwege het bijkomende risico van ademhalingsdepressie. Er zijn geen gegevens over het risico omdat in de klinische studie patiënten met slaapapneusyndroom werden uitgesloten.

Deze tabletten moeten ook met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met milde lever- of nierfunctiestoornissen. Grondige medische begeleiding is met name nodig bij patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen.

Diarree dient te worden beschouwd als een mogelijk effect van naloxon.

Opiaatgebruiksstoornis (misbruik en afhankelijkheid) Tolerantie en lichamelijke en/of psychologische afhankelijkheid kunnen optreden bij herhaalde toediening van opioïden zoals oxycodon. Herhaald gebruik van Targinact kan leiden tot opiaatgebruiksstoornis (OUD, Opioid Use Disorder). Een hogere dosis en langere duur van de behandeling met opioïden kan het risico op de ontwikkeling van OUD verhogen. Misbruik of opzettelijk gebruik van Targinact kan leiden tot een overdosis en/of overlijden. Het risico op het ontwikkelen van OUD is verhoogd bij patiënten met een persoonlijke of familiegeschiedenis (ouders of broers en zussen) van middelengebruiksstoornis (waaronder alcoholgebruiksstoornis), bij huidige tabaksgebruikers of bij patiënten met een persoonlijke geschiedenis van andere geestelijke gezondheidsstoornissen (bijv. depressie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen).

Voordat de behandeling met Targinact wordt gestart en tijdens de behandeling, dienen de behandeldoelen en een stopzettingsplan te worden overeengekomen met de patiënt (zie rubriek 4.2). Voor en tijdens de behandeling dient de patiënt tevens te worden geïnformeerd over de risico's en tekenen van OUD. Patiënten moeten worden geadviseerd om contact met hun arts op te nemen als deze tekenen optreden.

Patiënten dienen gecontroleerd te worden op tekenen van drugszoekend gedrag (bijv. te vroege verzoeken om bijvullingen). Dit omvat de beoordeling van gelijktijdige opioïden en psychoactieve middelen (zoals benzodiazepinen). Voor patiënten met tekenen en symptomen van OUD dient overleg met een verslavingsdeskundige te worden overwogen.

Stopzetting van de behandeling en ontwenningsverschijnselen Herhaald gebruik van Targinact kan leiden tot lichamelijke afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen kunnen optreden bij abrupte beëindiging van de behandeling. Als behandeling niet langer nodig is, wordt aangeraden de dagelijkse dosis stapsgewijs te verlagen om het optreden van ontwenningsverschijnselen te voorkomen (zie rubriek 4.2).

Targinact is niet geschikt voor de behandeling van ontwenningsverschijnselen.

Er is beperkte klinische ervaring met Targinact bij de langdurige behandeling van RBS gedurende meer dan 1 jaar (zie rubriek 4.2).

Om het mechanisme van verlengde afgifte van de tabletten met verlengde afgifte niet te beschadigen, moeten deze tabletten in hun geheel worden ingenomen, mogen zij niet gebroken of vermalen worden en mag er niet op worden gekauwd. Het breken, erop kauwen of vermalen van tabletten met verlengde afgifte voor orale inname leidt tot een versnelde

• Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor (één van) de in"Samenstelling" vermelde hulpstof(fen);
• Iedere situatie waarin opioïden gecontra-indiceerd zijn;
• Ernstige ademhalingsdepressie met hypoxie en/of hypercapnie;
• Ernstige chronisch obstructieve longaandoeningen;
• Cor pulmonale;
• Ernstige astma bronchiale;
• Niet-door-opioïd geïnduceerde paralytische ileus;
• Matige tot ernstige leverfunctiestoornissen.
Bijkomend voor rustelozebenensyndroom:
• Voorgeschiedenis van misbruik van opioïden.

4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Er zijn geen gegevens over het gebruik van Targinact bij zwangere vrouwen en tijdens de bevalling. Beperkte gegevens over het gebruik van oxycodon gedurende de zwangerschap bij mensen vertonen geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Er zijn onvoldoende klinische gegevens beschikbaar over blootstelling aan naloxon tijdens de zwangerschap. Systemische blootstelling van de vrouw aan naloxon is na het gebruik van deze tabletten echter relatief laag (zie rubriek 5.2). Zowel oxycodon als naloxon passeren de placenta. Dierstudies zijn niet uitgevoerd met de combinatie oxycodon en naloxon (zie rubriek 5.3). Dierstudies met oxycodon en naloxon als enkelvoudige stof vertonen geen teratogene of embryotoxische effecten. Bij langdurige toediening tijdens de zwangerschap kan oxycodon tot ontwenningsverschijnselen leiden bij de pasgeborene. Bij toediening tijdens de bevalling kan oxycodon een ademhalingsdepressie uitlokken bij de pasgeborene. Deze tabletten dienen alleen te worden gebruikt tijdens de zwangerschap als de voordelen opwegen tegen de mogelijke risico's voor het ongeboren of pasgeboren kind. Borstvoeding Oxycodon wordt uitgescheiden in de moedermelk. Er is een melk-plasmaconcentratieratio van 3,4:1 gemeten. Het is daarom mogelijk dat het zogende kind effecten ondervindt van oxycodon. Het is niet bekend of naloxon in de moedermelk wordt uitgescheiden. Na gebruik van deze tabletten zijn de systemische spiegels van naloxon echter erg laag (zie rubriek 5.2). Risico voor het zogende kind kan niet worden uitgesloten, vooral wanneer meerdere doseringen van deze tabletten door de borstvoeding gevende moeder worden ingenomen. Borstvoeding moet worden gestaakt tijdens behandeling met Targinact.

Vruchtbaarheid Er zijn geen gegevens over het effect van oxycodon en naloxon op de vruchtbaarheid bij de mens beschikbaar. Bij ratten was er geen effect op paring of vruchtbaarheid bij behandeling met Targinact (zie rubriek 5.3).

Volwassenen

• Startdosis (opioïd-naïeve patiënt): 10 mg oxycodon/5 mg naloxon om de 12 uur
• Max. dosis: 80 mg oxycodon/40 mg naloxon per dag

Toedieningswijze

• 2 toedieningen per dag, met 12 u interval (de dosis van de 2 toedieningen kan verschillend zijn)
• Met of zonder voedsel met voldoende vloeistof innemen
• Breken noch kauwen